一、本表为分项工程质量验收时使用。

二、本表由施工单位项目专业质量检查员填写检查评定记录，项目专业质量（技术）负责人填写检查评定结果，监理工程师（建设单位项目技术负责人）进行检查验收并填写验收结论。

三、填写要求：

1、本表的检验批部位、区段应是相应的检验批质量验收记录的汇总，分项工程的检验批应符合规范要求。分项工程应按《建筑工程施工质量统一标准》（GB50300-2001）中表B.0.1划分填写，如无分包单位则不填写。

2、施工单位检查评定结果应填写质量验收记录是否完整，是否符合设计和规范要求，评定结果应写明该分项工程质量是否合格，监理（建设）单位验收结论应写明是否同意后续工程施工。

四、表头中的工程名称、结构类型、施工单位、分包单位、检验批数均应填写清楚，评定和验收人员签字应齐全。

五、分项工程质量验收合格应符合下列规定：

1、均应符合合格质量的规定。

2、分项工程所含的检验批的质量验收记录完整。

六、分项工程质量验收记录一式四分，由施工单位统一归档整理，单位工程竣工后分别交建设单位、监理单位、城建档案馆各一份，施工单位自存一份。