一、本表适用于单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能的抽查。

二、本表由施工单位和监理单位共同填写。

三、填写要求：

1、核查意见由施工单位项目（技术）负责人对涉及工程安全和功能的检验资料逐项进行核查后填写是否“完整”的核查意见并签字。

2、抽查结果由监理工程师根据抽查结果填写是否“完整”的意见，抽查项目由验收组协商确定。

3、抽查项目在检查资料文件的基础上由参加验收的各方人员共同商定，并用计量、计数的抽样方法确定检查部位。

4、涉及安全和功能检验资料全面检查其完整性（不得有漏检缺项），且对分部工程验收时补充的见证取样检验报告也要复查。

5、自评意见由施工单位项目负责人根据核查情况对安全和功能检验资料是否“完整”进行自评，应签字齐全。

6、结论由总监理工程师根据资料检查和抽查检查结果给出明确结论性结果。

四、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、城建档案馆各一份。