1.本表由生产无机结合料稳定材料的单位填写 (承包单位现场自拌的可不用填写此表)，其生产单位必须具备规定的生产资质。

2.同配比、同强度等级、同批次原材料的混合料，连续供料时，可填一张合格证;但合格证书代表的连续供料时间不得超过7天。

3.编号:按同品种、规格的混合料的出厂先后时间编号。

4.原材料质量、混合料配合比、混合料质量:所反映的内容必须与相应的“试验报告”上的内容一致。

5.技术负责人、项目专业质量检查员、材料员:由生产厂家的相关人员签名。

6.合格证涉及到的有关材料的质保文件应一并收集并纳入竣工资料，以便核查。

7.出厂日期:可填写该合格证代表的材料的出厂起止日期，例: 2010.01.03～2010.01.08。